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Toda la verdad sobre la analgesia epidural

Muchas mujeres llegan a mis cursos de preparacion para el parto con la idea de usar una epidural a la hora del parto, pues creen que es inocua y segura siempre, y la realidad es que no lo es.   La evidencia cientifica actual estima que las complicaciones derivadas de la aplicación de la anestesia epidural ascienden a un 23%.

Aqui te cuento todo lo que necesitas saber sobre la epidural para que puedas tomar decisiones informadas, por tu bien y el de tu bebé.

  1. Efectos de la epidural en la tasa de cesáreas.

Cuando la dosis de anestesia es excesiva o cuando penetra en la región del sacro, el perineo y la vagina son anestesiados. La anestesia es intencionalmente inyectada en dicha área durante la última fase del parto cuando quiere eliminarse cualquier sensación, pero si se hace accidentalmente en una fase temprana del parto, los músculos del suelo pélvico se relajan prematuramente y esto interfiere con la normal flexión y rotación de la cabeza del bebé a medida que pasa por el canal del parto. Esto puede dar lugar a presentaciones anormales que resulten peligrosas para el bebé, o a lo que se llama “fallo para descender”, lo que puede ser indicación de cesárea. Frecuentemente la epidural es tan efectiva que elimina también las contracciones uterinas. Los nervios encargados de las contracciones del útero son también anestesiados. El útero se para y tiene que “activarse” artificialmente con oxitocina sintética (Pitocin o Syntocinon). A medida que el cérvix se dilata y que la cabeza del bebé desciende, la mujer (en un parto sin intervenciones) siente dolor y presión en la región baja del pelvis y en el recto. Si, a consecuencia de la anestesia, se produce el bloqueo de las raíces del nervio sacro, la mujer pierde la sensación de tener necesidad de pujar.

  1. Hipotensión.

Una bajada brusca de la presión arterial es una complicación de la anestesia epidural, generalmente de la manera en que ésta se aplica. La hipotensión es una complicación que se presenta en un tercio de las pacientes y que es grave en un 12% de los casos. La hipotensión materna es un riesgo grave para el bebé. La epidural puede bloquear los nervios que regulan la presión arterial […] y la menor cantidad de sangre bombeada por unidad de tiempo puede afectar a la placenta y, por extensión, al bebé, puesto que éste es completamente dependiente del bombeo de sangre desde el corazón de su madre hasta la placenta para satisfacer sus necesidades. Todo el oxígeno que recibe el bebé, lo recibe a través de la placenta, así como el alimento para su cerebro y otros órganos. El cerebro no puede vivir sin un relativamente constante aporte de oxígeno y glucosa. El útero también necesita un adecuado aporte de oxígeno entre contracciones.

Durante la contracción, el aporte sanguíneo al útero disminuye por la presión de los músculos que se contraen. Cuando la contracción cesa, el útero necesita recibir urgentemente sangre que contenga oxígeno para el bebé. Si la cantidad de sangre que recibe el útero disminuye, el bebé puede tener problemas para satisfacer sus necesidades de oxígeno. Esto se denomina “estrés fetal”. La sangre del bebé comienza a retener un exceso de ácido y los tejidos y órganos vitales comienza a fallar debido al exceso de ácido y a la falta de oxígeno y nutrientes. Los estudios con animales han mostrado que una falta de oxígeno en el feto (hipoxia fetal) puede causar un daño significativo en su cerebro, aunque no se detecten cambios en el pH de la sangre del cordón umbilical. Una caída grave de tensión puede producirse también por la compresión de otros vasos sanguíneos de la madre (como la aorta y la vena cava) debido a que las madre debe permanecer tumbada sobre su espalda tras la aplicación de la anestesia epidural.

  1. Estrés fetal.

A consecuencia del uso de la epidural pueden producirse deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. […] Eberle y Norris sugieren que la epidural puede alterar transitoriamente el equilibrio entre los factores que controlan las contracciones uterinas. Un incremento temporal de los efectos uterotónicos de la oxitocina endógena o exógena puede ocasionar contracciones tetánicas con el consecuente descenso del aporte de oxígeno al feto que puede resultar en bradicardia. Muchos bebés de madres que reciben anestesia epidural desarrollan episodios de bradicardia. Aunque esto, habitualmente, no afecta a un bebé sano, puede comprometer seriamente la salud de un bebé que presente cualquier tipo de problema (desconocido para los médicos). Estos cambios en la frecuencia cardíaca del bebé pueden también aparecer como resultado del efecto tóxico sobre el bebé del anestésico local aplicado para poner la epidural. Creemos que futuras investigaciones podrían identificar las características de un grupo de bebés que podrían tolerar un nacimiento normal no medicado, pero que serían incapaces de soportar el estrés añadido que supone la epidural.

  1. Inserción de la cánula.

La inyección accidental de la solución anestésica en el torrente sanguíneo de la madre puede provocar convulsiones o pérdida de conciencia y ataques. Los efectos secundarios de la toxicidad del anestésico local aparecen en unas 12 de cada 1000 mujeres con epidural.

  1. Trauma de los vasos sanguíneos.

Un estudio ha revelado que el sangrado de la columna espinal como consecuencia de una mala colocación del catéter en una arteria o vena se produce en un 0.67% de los casos (67 de cada 1000 mujeres). La salida del catéter se produce entre un 1 y un 6% de los casos. Como consecuencia de la anestesia epidural pueden producirse hemorragias que se asocian a dolores de cabeza y espalda persistentes. En algunos casos, la incapacidad para solucionar dichos problemas puede producir una parálisis permanente, por lo que deben solucionarse quirúrgicamente en las 8 horas siguientes a la hemorragia para que el pronóstico sea bueno. La aplicación de anestesia epidural puede producir también un hematoma subdural crónico.

  1. Perforación de la duramadre.

Debido a la longitud de las agujas empleadas para aplicar la anestesia epidural puede perforarse la duramadre, dando lugar a graves dolores de cabeza. Las perforaciones accidentales de la duramadre tienen lugar en un 1.8% de los casos. La perforación accidental de la duramadre se produce en 61 de cada 1000 epidurales en un hospital un 1.8% de los casos. La perforación accidental de la duramadre se produce en 61 de cada 1000 epidurales en un hospital universitario.

  1. Infecciones.

Puede producirse una infección en el lugar de la punción. Como resultado de la contaminación durante la colocación de la epidural puede producirse meningitis bacteriana. También pueden formarse abscesos en el lugar en el que se coloca el catéter epidural.

  1. Dolor de espalda.

El dolor de espalda es una complicación bastante frecuente y tiene lugar en un 18.9% de los casos. Puede producirse a cierta distancia del lugar en donde se realizó la punción y puede durar mucho tiempo. Un 19% de las mujeres tienen dolor de espalda de larga duración tras la epidural.

  1. Ruptura de catéteres.

Ocasionalmente el catéter puede romperse y quedar una pequeña parte en el lugar de la punción, aunque habitualmente esto no tiene efectos nocivos.

  1.  Contracciones uterinas anormales.

Las contracciones uterinas pueden perder fuerza y espaciarse en el tiempo. Si esto ocurre, será necesaria una perfusión de oxitocina sintética para mejorar la dinámica uterina. Las madres que reciben la anestesia epidural suelen tener partos más largos y con un mayor índice de uso de oxitocina sintética que las madres con partos no medicados. La administración de oxitocina tiene también sus riesgos, entre los que se encuentran:

  • Aumento de la presión sanguínea.
  • Alteración de la frecuencia cardíaca.
  • Náuseas y vómitos.
  • Contracciones uterinas sostenidas que pueden ser demasiado largas y comprometer el bienestar fetal. Si esto es muy severo, puede haber una rotura uterina. La epidural puede enmascarar la fuerza de las contracciones uterinas.
  • Hemorragia cerebral.
  • Retención de líquidos que, en casos extremos, puede producir convulsiones e incluso coma.
  • Aumento de la incidencia de hemorragia postparto.
  • Ictericia en el bebé.
  1. Efectos en la segunda fase del parto.

Dosis excesivas de epidural hacen que la mujer pierda el deseo y la capacidad de empujar. Esto supone un incremento en los partos instrumentales (uso de fórceps y ventosa).

  1. Inadecuado alivio del dolor.

La epidural resulta insuficiente para aliviar el dolor en un 7.1% de los casos, en un 4.0% de los casos es necesaria la suplementación con medicación intravenosa y en un 3.1% el uso de anestesia general.

  1. Ataques cardíacos en la madre
  1. Pacientes asmáticas: Las pacientes con asma pueden empeorar a causa de la anestesia epidural, aumentando la dificultad respiratoria.
  1. Fiebre materna. La mujer puede tener fiebre u otra condición más grave llamada hipertermia maligna.
  1. Paros respiratorios.
  1. Problemas neurológicos.

Síndrome de Horner (1.33%). Temblores y convulsionse. Parestesias (0.16%). Neuropatía persistente (0.04%). Mareos y desvanecimientos (que, según algunos estudios, son persistentes en un 2.1% de las mujeres).

  1. Náuseas y vómitos.
 Un 30% de las mujeres experimentan náuseas y entre un 3-7% vómitos.

20. Alergias.
 Puede producirse un shock anafiláctico, eritema, edema pulmonar, etc.

Qué dice al respecto la Norma oficial mexicana? NOM-007-SSA2-1993

  • 5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta;

Qué dice al respecto la OMS?

Manejo del dolor

  • Evitar el uso de medicación durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como la deambulación, el cambio de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros.
  • Evitar la analgesia epidural como un método de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.

 

Consejos para una (buena) epidural

La satisfacción con el nacimiento de un hijo no consiste siempre en no haber sentido dolor, sino en la sensación de ser respetada, consultada en la toma de decisiones, y apoyada por los asistentes. Estos consejos pueden ayudarte a conseguirlo y a parar la “cascada de intervenciones” que habitualmente acompañan a la epidural.

1.- Elige una partera o ginecólogo con menos de un 15% de cesáreas. 2.- Espera a tener 6 cms de dilatación antes de recibir la anestesia.

3.- Evita la posición acosada sobre la espalda después de recibir la epidural. Ponte acostada de lado, de rodillas, en cuatro patas, sentada. Usa la gravedad para ayudar a nacer a tu bebé.

4.- Mantente fresca usando un abanico o una esponja con agua fría.
5.- Evita posiciones incómodas y cambia de postura a menudo. Recibe masajes en tus piernas para evitar entumecimiento.

6.- Rechaza el uso de fórceps, ventosa o cesárea, si la causa es el sobrepaso de un límite de tiempo arbitrario.

7-  Evita pujar hasta que no sientas la necesidad o la cabeza del bebé esté asomando. Pide que te bajen la dosis de analgesia a medida que se vaya acercando la etapa de expulsión, para que puedas sentir las contracciones y pujar eficazmente.

8.- Rechaza una inducción excepto si el riesgo de continuar el embarazo es REALMENTE superior al riesgo de la inducción. En caso de inducción es frecuente necesitar la epidural antes de los 5 cm de dilatación. El 70% de las inducciones en primerizas acaba en fórceps o cesárea.

9.- Come y bebe durante la dilatación.

10.- Mantén tu cabeza en el parto. No sentir dolor no significa tener que ver la TV, quejarse de aburrimiento, etc. Practica visualizaciones, relajación, masaje o lo que quieras para mantener la conexión con el bebé.

Fuente: “Medical Risks of Epidural Anesthesia During Childbirth” de Lewis Mehl-Madrona M.D. Ph.D. y Morgaine Mehl-Madrona.

 

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Glenda

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